در جنگ جهانی دوم و در طی حوادثی که برای چشم برخی از بیماران اتفاق می‌افتاد احساس شد قرنیه بعضی افراد بعد از عمل، دید بهتری پیدا می‌کند و همین مسأله موجب آغاز جراحی های عيوب انکساری در دنیای پزشکی شد. نخستین بار یک پزشک روسی با ایجاد برش‌هایی به وسیله تیغ الماس روی قرنیه(راديال کراتوتومی)، موفق شد مقداری از شماره چشم بیماران نزدیک ‌بین را اصلاح کند و بعدها این روش توانست تا حدودی چشم‌های آستیگمات را نیز مداوا کند، اما سال‌ها وقت لازم بود تا پزشک‌ها راه‌های کم خطرتر و راحت‌تری بیابند.



 فتو ريفرکتيو کراتکتومی PRK   Photo  Refractive  Keratectomy

اگر نگاهی به تاريخچهPRK  بيندازيم درمی يابيم که در اوايل دهه نود ميلادی عمل PRK به دنيای چشم پزشکی معرفی گشت  و در واقع اولين روش هاي اصلاح ليزري عيوب انكساري می باشد.هرچندکه بعلت نامطلوب بودن نتايج اوليه اين عمل در شماره های بالا (نزديک بينی عمدتا بالای6.00- ديوپتر)، عمل ليزيک LASIK به سرعت جانشين آن گرديد. مراحل عمل PRK همانند عمل لازك است فقط در مرحله اول، لايه سطحي بلند شده از قرنيه (لايه اپي تليوم قرنيه) ديگر سر جاي خودش برگردانده نمي شود چون اين لايه قابل ترميم است و بعد از 5-4 روز التيام پيدا كرده و ترميم مي شود.

  برخی عوارض PRK شامل موارد زیر هستند:

·         دوره ی بهبودی طولانی

·         درد

·         تاری دید و نقصهای احتمالی مثل Starburst.

·         تطبیق ناقص

·         وقوع مجدد نزدیک بینی

·         افزایش فشار داخل چشم

·         کدورت قرنیه

·         باقی ماندن جای زخم

·         کاهش تیزبینی گذشته ی شخص

·         کاهش تیزبینی در نور کم

 ليزيک              LASIK   

كلمه ليزيك به معني ليزر در ضخامت قرنيه مي باشد.
(Laser Assisted in situ Keratomileusis LASIK)

 استفاده از ليزيك براي اصلاح نزديك بيني و آستيگماتيسم درسال 1998 مورد تاييد FDA سازمان نظارت بر مواد غذايي و دارويي آمريكا قرار گرفته است .ليزيك در سه مرحله به صورت زير انجام مي شود:

قبل از شروع عمل قطره بي حسي در چشم شما ريخته مي شود و پلك هاي شما با محلول بتادين ضد عفوني مي شود. بعدا شما در اطاق ليزر روي تخت به پشت دراز مي كشيد و مجددا قطره بي حسي در چشم شما ريخته مي شود. و توسط يك وسيله اي پلك ها از هم باز نگه داشته مي شود در اين جا مرحله اول عمل ليزيك شروع مي شود.

 مرحله اول: در اين مرحله به وسيله دستگاهي به نام ميكروكراتوم يك لايه نازكي از قرنيه(حدود 160 ميكرون) برداشته مي شود.

 مرحله دوم:در اين مرحله جراح، لايه نازك را از روي قرنيه كنار زده و ليزر را به لايه مياني قرنيه مي تاباند. ميزان ليزر بستگي دارد به شماره چشم كه قبلا به طور دقيق اندازه گيري شده و توسط مهندس اپراتور وارد سيستم كامپيوتر دستگاه ليزر شده است. در اين مرحله كه معمولا چند ثانيه تا يك دقيقه طول مي كشد بايد به نوري كه به چشم شما نابانده مي شود نگاه كنيد در اين مرحله صداي ليزر را مي شنويد و گاهي بويي شبيه بوي سوختگي احساس مي كنيد. 

مرحله سوم : در اين مرحله بعد از شستشوي مختصر، لايه بلند شده از قرنيه مجددا در سر جاي خودش بدون نياز به بخيه قرار داده مي شود.

معمولا عمل بدون درد است. بعد از عمل شما نياز به استراحت كوتاهي داريد. در دو سه ساعت اول تاري ديد مختصري سوزش و احساس جسم خارجي طبيعي است كه معمولا بعد از 2-3 ساعت خوابيدن اين علائم از بين مي رود. بازگشت ديد بعد از ليزيك معمولا سريع است.
بعد از عمل معمولا قطره هايي به شما داده مي شود كه طبق دستور پزشك معالجتان تا يكي دو هفته بايد در چشم بريزيد.

اگر نمره چشم بیماری بسیار بالا و ضخامت قرنیه او کم باشد، به وسیله لیزیک نمی‌توان به طور کامل دید او را اصلاح کرد و مقداری از شماره عینک او باقی خواهد ماند.

 لازک    LASEK Laser Epithelial Keratomileusis              

با آمدن لازک در سال 1999 بسیاری از محدودیت‌هایی که به دلیل نازکی قرنیه و مشکلاتی که برداشتن قرنیه به دنبال داشت، برطرف شد. لازک با استفاده از الکل، یا دستگاه (اپی‌لیزیک) انجام می‌شود. در این روش الکل 20 درصد را به مدت 20 ثانیه روی سطح قرنیه قرار می‌دهند تا اتصالات لایه سست و لایه یا پوسته چشم (به ضخامت 50.270 میکرون) برداشته شود و عمل لیزر انجام پذیرید. بعد از اتمام کار، این لایه به محل اولش برگردانده می‌شود.  درا تمام این روش بعد از لیزر یک لنز تماسی روی قرنیه می‌گذارند و 4 - 3 روز بعد از عمل، لایه برداشته‌شده ترمیم می‌شود.

در عمل لازك قسمت اصلی عمل کاملا شبيه به عمل PRK   مي با شد، تنها تفاوت در نحوه برداشتن سلولهای پوششی سطح قرنيه است که با کمک الکل رقيق شده، سعی می شود اين سلولها بصورت يک لايه پيوسته از قرنيه جدا و پس از تراش با ليزر مجددا اين لايه سلولی روی سطح قرنيه برگردانده شود. در اينجا نبايد ايجاد اين لايه سلولی را با ايجاد لايه FLAP   يکی گرفت. در عمل ليزيك لايه اي با ضخامت حدود ۱۶۰ ميكرون برداشته می شود که بسيار ضخيمتر از لايه سلولی در عمل لازک می باشد.

عمل لازك نسبت به عمل ليزيك در دو روز اول سوزش و ناراحتي بيشتري دارد و بازگشت ديد كامل نسبت به ليزيك مدت زمان بيشتري طول مي كشد (تا لايه سطحي قرنيه كاملا التيام پيدا كند) اما در بيماراني كه شماره چشم آنها كم است و يا قرنيه نازكي دارند و يا فعاليت هاي ورزشي و شغلي خاصي دارند نسبت به ليزيك ارجحيت دارد.

  اپی ليزيک   Epi-LASIK

در اين روش كه آخرين تكنيك جراحی عيوب انکساری است لايه بسيار نازكي از قرنيه يعني همان اپي تليوم با يك دستگاه بسيار دقيق به اسم اپی کراتوم که در چند ماهه اخيرا مورد تائيد FDA آمريکا قرار گرفته است، برداشته شده ولي اين لايه كاملا جدا نميشود و پس از انجام ليزر مجددا بر روي قرنيه برگردانده شده و طي چند روز بعد ترميم ميشود. تفاوت اين روش با PRK اين است كه اپي تليوم قرنيه مجددا به سطح قرنيه برگردانده شده و علاوه بر اينكه بصورت يك پانسمان طبيعي عمل ميكند مجددا به سطح قرنيه چسبيده و ترميم ميشود. تفاوت آن با ليزيك نيز اين است كه بر روي قرنيه برشي ايجاد نميشود و ضخامت قرنيه و قوام آن حفظ ميشود. اين شيوه همه مزاياي تكنيك هاي قبل را دارد، يعني مانند PRK لايه بسيار نازكي از قرنيه برداشته ميشود، مانند ليزيك و لازك اين لايه مجددا به محل برگردانده ميشود، ولي برشي و شكافي در عمق قرنيه انجام نميشود و از الكل هم استفاده نميشود و لذا از ميزان عوارض احتمالي كاسته ميشود.

چون در عمل اپی ليزيک  از الکل استفاده نمی گردد، اين ادعا مطرح است که نسبت به عمل لازک (LASEK)  ترميم زخم سريعتر صورت می گيرد و درد و ناراحتی بيمار پس از عمل کوتاه تر خواهد بود.

مزایا و معایب

مزيت لازك نسبت به ليزيك در بيماران با نزديك بيني و آستيگماتيسم خفيف:

ميزان بافتي كه بطور موقت برداشته مي شود، 75% كمتر است.

نيازي به ميكروكراتوم نيست .

عوارض مربوط به ايجاد لايه با ميكروكراتوم در اين عمل وجود ندارد .

درمان عفونت در بيماراني كه به روش ليزك عمل مي شوند آسان تر است.

در بيماران مبتلا به خشكي چشم، لازك و PRK انتخاب هاي بهتري هستند

خطر بروز كدورت ديد (Haziness) در ليزك كمتر از PRK است.

 انتخاب بيمار
 

 اعمال جراحی انکساری برای چه کسانی مناسب است؟

• حداقل سن 18 سال و حد اکثر تا زمانی که فرد آب مروارید نداشته باشد. 
• عدم تغيير  نمره عينك درشش ماه گذشته.
• ضخامت کافی قرنیه
• نزديک بيني 1.00- تا 10.00- ديوپتری (نزديک بيني و آستيگماتيسم همراه)
• دور بینی حداکثر تا 4.00+ دیوپتری
• عدم وجود كواتوكونوس (قوزقرنيه)و یا نامنظمی در سطح قرنیه 
• عدم وجود بيماريهاي عمومي  نظیر انواع روماتیسمِ، دیابت پیشرفته و نقص ایمنی
• عدم حاملگی و شیردهی 
• عدم وجود بيماريهاي  چشمي مثل گلوكوم (آب سياه) ، آب مروارید، خشکی متوسط تا شدید چشم و بیماری تبخال چشمی،
• گشاد نشدن بیش از حد معمول مردمک چشم  در تاریکی

• داشتن توقعات واقعي از قابليت و توانايي‏هاي عمل جراحي تصحيح ديد.

 اعمال جراحی انکساری برای چه کسانی مناسب نيست؟

•  افرادی که بیماری قوز قرنیه و یا نامنظمی در سطح قرنیه اشان دارند.

• افرادی که ضخامت قرنیه کافی نداشته باشند.

• افرادی که بیماری تبخال چشمی داشته و یا دارند.

• افرادی که بیماری قند دارند.

• افرادی که آب مروارید دارند.

• افرادی که اب سیاه دارند.

• افرادی که سابقه بیماریهای روماتیسمی و یا نقص ایمنی را دارند.

• افرادی که خشکی چشم متوسط تا شدید دارند.

• افرادی که فقط یک چشم بینا دارند

•  افرادی که مردمک چشم آنها در تاریکی بیش از حد معمول باز می شود.

باید دانست که عمل لیزیک یک عمل کاملا اختیاری است و هیچگونه اجباری در انجام این عمل وجود ندارد.

معاينات لازم

بر خلاف تصور عموم، اعمال جراحی عيوب انکساری در زمره ساده ترین عملهای جراحی چشم قرار می گیرند و بیش از خود عمل جراحی، دقت در انجام معاینات قبل از عمل نقش مهمی را در نتيجه عمل دارد.

بطور کلی معاینه  چشم برای اعمال جراحی عيوب انساری بايد شامل گرفتن تاريحچه بيمار،معاينه کامل چشم و آگاه نمودن بيمارباشد.

 تاريخچه بيمار:

در این قسمت باید اطلاعات کاملی از سن، جنس، میزان تحصیلات، شغل، وضعیت سلامت چشم از گذشته تا حال، وجود یا عدم وجود سوابقی مانند ضربه یا عفونت در چشم، استفاده یا عدم استفاده از داروهای چشمی، استفاده یا عدم استفاده از لنز تماسی، و زمان آخرین تغییر در شماره عینک جمع آوری گردد. همچنین سوالاتی از وضعیت سلامت عمومی بدن، وجود یا عدم وجود بیماریهای مهم و مزمن مانند بیماری قند و بیماریهای روماتیسمی، استفاده از دارو، و حساسیت دارویی باید پاسخ داده شود. در بانوان، پرسش از حاملگی یا شیر دهی نیز باید به موارد فوق اضافه گردد. جستجو در سوابق فامیلی در مورد بعضی از بیماریهای مهم چشمی مانند قوز قرنیه، آب سیاه، پارگی شبکیه، و شب کوری نیز بسیار کمک کننده خواهد بود.
هدف اصلی در گردآوری اطلاعات فوق در این است که افرادی را که در معرض ریسک بالاتری برای انجام اینگونه اعمال جراحی هستند را قبل از انجام عمل شناسایی کنیم. بعنوان مثال وجود سابقه بیماری تب خال چشمی، از احتمال فعال شدن مجدد بیماری تبخال پس از عمل جراحی هشدار می دهد. یا وجود بیماری قوز قرنیه در بستگان درجه اول، احتمال بروز عارضه آستیگمات نامنظم را بیشتر می کند. یا مصرف بعضی از داروها مثل آکوتان (Accutane) که برای درمان جوش صورت (آکنه) استفاده می شود، بعلت اینکه سبب خشکی چشم می گردد، شانس عوارض پس از عمل لیزیک یا لازک را زیاد می کند.

  معاينه کامل چشم:

کسانی که تمایل به انجام عملهای جراحی لیزیک، لازک، و پی ار کی دارند، باید با حوصله کامل، تمامی مراحل معاینه چشم را طی کنند. اندازه گیری حدت بینایی بدون عینک و با عینک، تعیین مجدد و دقیق شماره عینک بدون استفاده از قطره، اولین قدم می باشد. یادمان باشد که اندازه گیری شماره عینک با دستگاههای اصطلاحا کامپیوتری بتنهایی کافی نمی باشد و نتایج حاصل از این دستگاها حتما باید روی چشم و با استفاده از روش دستی مجددا آزموده شود. چرا که محدوده خطای اندازه گیری در دستگاهای اصطلاحا کامپیوتری، بسیار زیاد می باشد و تکیه صرف بر نتایج اندازه گیری با این دستگاها می تواند به عوارض جدی منتهی گردد.
همچنین اندازه گیری انحنای قرنیه، معاینه حرکات چشم و بررسی از نظر وجود یا عدم وجود انحراف در چشم، اندازه گیری میزان تنگ و گشادی مردمک ها در دو وضعیت تاریکی و روشنایی، معاینه میکروسکوپی چشم و بررسی ساختمانهای مختلف چشم از جمله پلکها، ملتحمه، قرنیه، عنبیه، عدسی و وضعیت لایه اشکی باید بدقت انجام گیرد. با چکاندن قطره بی حسی در چشم، فشار داخل چشم باید اندازه گیری شود. در ضمن رطوبت و میزان ترشح اشک با استفاده از کاغذ مخصوص اندازه گیری می گردد. در ادامه با چکاندن قطره های فلج کننده تطابق (که موقتا دید را مختل می کند)، مجددا شماره عینک کنترل نهایی شود. همچنین باز شدن مردمک امکان معاینه کامل شبکیه را فراهم می کند تا از وجود یا عدم وجود ضایعات شبکیه مطمئن شویم.
همچنین، گرفتن نقشه توپوگرافی قرنیه و اندازه گیری ضخامت قرنیه ضروری می باشد. نقشه توپوگرافی قرنیه که بااستفاده از دستگاهای توپوگرافی و اورب اسکن تهیه می شود اطلاعات مهمی را در مورد وضعیت قرنیه به ما ارائه می دهد.
حذف هر قسمت از معاینات فوق، ما را از بخشی از اطلاعات در مورد چشم محروم می کند که عدم توجه به آن، احتمال بروز مشکلات بعد از عمل را بیشتر خواهد کرد. بعنوان مثال عدم اندازه گیری و توجه به وضعیت لایه اشکی، می تواند گرفتاری خشکی چشم پس از عمل لیزیک را به ارمغان بیاورد. یا عدم توجه به اندازه مردمکها، می تواند سبب مشکلات دید شب گردد.

 آگاه نمودن بيمار:

گرفتن شرح حال و انجام معاینات فوق الذکر، مجموعه اطلاعات کاملی را در اختیار پزشک قرار می دهد تا وی در انتها بتواند بصورت اختصاصی جنبه های مختلف آن را با بیمار سبک سنگین کند و بر اساس آن قضاوت و تصمیم گیری نماید. این بخش از حساسیت ویژه ای برخوردار است و باید مطمئن شد که هیچکدام از پرسش های بیمار بدون پاسخ نمانده است، و همچنین همه نگرانیهای وی در نظر گرفته شده است. بیان واقعیات بدور از اغراق در مورد نتایج و عوارض احتمالی اینگونه اعمال جراحی، انتظارات و توقعات بیمار را محک می زند تا افرادی که انتظاراتی منطبق با واقعیات دارند، مورد عمل جراحی قرار بگیرند. در این مرحله بر اساس اطلاعات بدست آمده، باید نوع و نحوه عمل جراحی، مزایا و مشکلات آن برای بیمار تشریح گردد تا وی قادر باشد راه کم خطر را در پیش گیرد.
گاها در این مرحله بیمار برای فکر کردن و تصمیم گیری نیاز به فرصت بیشتری دارد که باید این فرصت به وی داده شود و حتی این جلسه مشاوره می تواند باز هم تکرار گردد تا فرد قادر باشد با آگاهی کامل تصمیم نهایی را بگیرد.
 اگرچه اعمال جراحی انکساری در مجموع از دقت بسیار بالایی بر خوردار می باشد اما شايد نتواند توقعات بعضی از بیماران - که انتظار دارند که بعد از عمل نمره عینک آنها صفر شده؛ دید 10/10 داشته و دیگر هیچگاه نیاز به عینک نداشته باشند- رابرآورده کند. همچنین بيماران بايد بدانند که نتیجه عمل  درچشم های نزدیک بین خیلی بهتر از چشم های دوربین وآستيگمات می باشد.
 توقع درست و منطقی اینست که با انجام این عمل؛ وابستگی به عینک به میزان قابل توجه ای کاهش یابد؛ در حدی که فرد قادر باشد عمده کارهای روزمره را بدون عینک انجام دهد؛ اما در ضمن نیز در نظر داشته باشد برای انجام کارهایی که به دقت بیشتری نیاز دارد ؛ ممکن است به یک عینک مختصر نیاز پیدا کند.

 عوارض عمل:

عوارض عمل  دو دسته هستند. دسته اول عوارض خفیف و گذرایی هستند که اکثر افرادی که تحت عمل  قرار می گیرند کم و بیش ممکن است آن را تجربه کنند. از این نوع عوارض می توان از افت کیفیت بینایی علی الخصوص در شب؛ مشکلات دید شب مانند پخش نور و دیدن هاله در اطراف اشیا نورانی؛ سایه دار دیدن؛ خشکی خفیف چشم را  نام برد. این دسته عوارض اهمیت چندانی ندارند چرا که مشکل جدی را برای بینایی و چشم ایجاد نکرده و در عرض چندین هفته بهبود می یابند.
دسته دوم عوارضی هستند که بسیار نادر هستند ولی می توانند برای چشم و بینایی مشکلات جدی ایجاد کنند. از این نوع عوارض می توان از عفونت؛ التهاب غیر عفونی؛ لک قرنیه؛ آستیگماتیسم نامنظم؛ خشکی شدید چشم؛ و مشکلات دائمی دید شب نام برد. اگر در معاینات اولیه و انتخاب بیمار قبل از عمل دقت کافی صورت گیرد؛ از بسیاری از این عوارض پیشگیری می گردد. در مورد عفونت و التهاب غیر عفونی نیز اگر به موقع درمان شروع شود؛ عواقب به حد اقل می رسد.

 «ما بيماري نداريم که مشکل بينايي اش با عينک و لنز قابل جبران نباشد و فقط نياز به جراحي  داشته باشد.»  حتي پس از جراحي  نيز ممکن است بيمار نياز به استفاده از عينک داشته باشد و قسمتي از شماره چشم او باقي بماند. احتمال ابتلا به عوارض جزيي نظير مبدل شدن فرد نزديک بين به دوربين ، ايجاد لکه قرنيه ، عفونت چشم ، تنگ شدن شبکيه و انسداد عروق چشمي ازجمله عوارض جراحي  است .

مراقبت‌های بعد از عمل

هر عملی حتی جراحی‌هایی مانند لیزیک و لازک که امروزه در زمره کم‌خطرترین عمل‌ها شناخته شده‌اند، نیاز به رعایت دقیق یک‌سری نکات دارند که در صورت رعایت نکردن این نکات ممکن است فرد، دچار عوارض بسیار وخیمی شود. عدم رعایت صحیح نکات بهداشتی در این دوران باعث ایجاد عفونت در چشم می‌شود و در صورت عدم مراجعه به موقع به پزشک یا قوی بود میکروب، امکان نابینایی در فرد وجود دارد. البته برطبق آمار، بروز عفونت در این جراحی‌ها بسیار پایین است.
در هر صورت اغلب پزشکان بعد از عمل توصیه می‌کنند بیمار 2 تا 4 ساعت بعد از جراحی، هر چهار ساعت یک قطره آنتی‌بیوتیک و هر دو ساعت یک قطره بتامتازون (برای کاهش التهاب و ترمیم) در چشم بریزد. توجه داشته باشید این قطرات به هیچ عنوان نباید با هم ریخته شوند؛ زیرا قطره دومی، قطره اول را می‌شوید و اثر ان را از بین می‌برد. بیمار در روز اول جراحی باید در یک اتاق تقریباً تاریک با چشمان بسته استراحت کند و به هیچ عنوان با دست یا دستمال، چشم را مالش ندهد و پاک نکند. در صورت ریزش اشک از چشم نیز آن را از روی گونه پاک کند.
اگر بعد از عمل لیزیک چشمتان خشک شد، نگران غدد اشکی خود نشوید؛ زیرا برداشتن لایه و قطع شدن اعصاب سطح قرنیه کمی وضعیت اشکی شما را تغییر داده و باعث خشکی چشم شما شده و با استفاده از داروهای اشک‌آور و گذشت زمان، مشکل شما حل خواهد شد.