نابينايی و معلوليت بينايی

از دست دادن بينايي يكي از جديترين بدبياري هايي است كه در زندگي يك فرد روي ميدهد. امروزه در دنيا 180 ميليون نفر معلول بينايي وجود دارد كه از اين تعداد حدود 45 ميليون نفر نابينا هستند. (بنابه تعريف، پياده‌روي برايشان بدون كمك ميسر نيست). و نيازمند حمايت اجتماعي ميباشند.

از دست دادن بينايي سبب رنج فراوان براي فرد مبتلا و خانواده او ميشود و علاوه بر از دست دادن اعتماد به نفس و توانايي‌كاري پيامدهاي جدي اجتماعي و اقتصادي نيز براي كشورها بخصوص كشورهاي در حال توسعه بدنبال دارد.

جنبه‌هاي اجتماعي و اقتصادي نابينايي و معلوليت بينايي: اطلاعات دقيقي از هزينه‌هاي اجتماعي و اقتصادي نابينايي و معلوليت بينايي در دسترس نيست. بعلاوه اين هزينه‌ها از كشوري به كشور ديگر بعلل ميزان شيوع و علل مربوطه بسيار متفاوت است اما در هر كشوري اين هزينه‌ها اثر قابل توجهي بر اقتصاد ملي دارد.

در سال 1990 هزينه‌هاي مربوط به نابينايي در بودجه آمريكا حدود 1/4 ميليارد دلار برآورد شد و نيز تخمين زده شد كه در صورت پيشگيري از نابينايي قابل اجتناب، يك ميليارد دلار در بودجه صرفه‌جويي خواهد شد.

جنبه‌هاي اقتصادي نابينايي و معلوليت بينايي فقط يك طرف قضيه است. فرد نابينا و خانواده او با محدوديت‌هاي مهم اجتماعي روبرو مي‌شوند. معلوليت بينايي بطور مستقيم و غيرمستقيم فعاليتهاي مختلف زندگي روزمره را تحت تأثير قرار ميدهد. كودكان نابينا با چالشهاي مربوط به رشد رودررو هستند و براي بزرگسالان معلول بينايي فرصتهاي شغلي محدود ميباشد و معلوليت بينايي در بسياري از اجتماعات موجب كاهش اعتماد به نفس ميشود.

اين پيامدهاي فيزيكي و بخصوص فيزيولوژيكي نابينايي و معلوليت بينايي با معيار پول قابل سنجش نيست. اين پيامدها از كيفيت زندگي فرد مبتلا و خانواده او ميكاهند. افراد نابينا در مقايسه با افراد سالم از تحصيلات كمتري برخوردارند، فقيرترند و حتي در بعضي از مليت‌ها (مثل آفريقا) گزارش شده است كه افراد نابينا عمر كوتاهتري دارند.

90% نابينايان جهان در كشورهاي در حال توسعه (در حقيقت حدود 60% در پايين صحراي آفريقا چين و هند) زندگي مي‌كنند. تقريباً 50% نابينايان جهان از كاتاراكت رنج مي‌برند و قسمت اعظم 50% بعدي ناشي از گلوكوم، تراخم، انكوسركا(كوري رودخانه) و انواع مختلف نابينايي دوران كودكي ميباشند. علي‌رغم نيم قرن تلاش برنامه‌ريزي شده براي كنترل تراخم ميزان نابينايان جهان بعلت ازدياد جمعيت و پيرشدن آن افزايش يافته است. اگر تدابير لازم براي كنترل اين ميزان بكار گرفته نشود، تعداد نابينايان جهان تا سال 2020 دو برابر خواهد شد و كشورهاي در حال توسعه بيشترين فشار را از اين بابت، متحمل خواهند شد.

طبق برآورد سازمان بهداشت جهاني WHO نزديك 80% موارد نابينايي با بكارگيري دانش و تكنولوژي موجود، قابل اجتناب (پيشگيري و درمان) ميباشند. برنامه پيشگيري از نابينايي PBL (Programme for prevention of Blindness) توسط سازمان بهداشت جهاني براساس متدولوژي ارزيابي از دست دادن بينايي و علل آن تنظيم شده است.

در اين برنامه از تعاريف بازنگري دهم طبقه‌بندي جهاني بيماريها و مشكلات وابسته سلامتي
ICD-10(International Statistiacal classification of diseases) استفاده شده است.

نابينايي: طبق تعريف فردي كه حدت بينايي وي كمتر از (3/60;0.05)20/400 باشد يا ميدان بينايي در چشم با ديد بهتر با بهترين اصلاح ممكنه با حدت بينايي فوق همخواني داشته باشد، نابينا ميباشد.(3,4,5 in ICD-10) چنين فردي بدون كمك  پياده‌روي برايش ميسر نيست.

كم‌بينايي:

طبق تعريف فردي كه حدت بينايي وي كمتر از (6/18;0.3)20/70 و بيشتر و يا مساوي با 20/400 باشد، كم‌بينا ميباشد.(1,2 in ICD-10).

عمده‌ترين علل جهاني نابينايي قابل اجتناب و آسيب‌هاي جدي بينايي، كاتاراكت، گلوكوم و تراخم ميباشد.

كاتاراكت علت تقريباً 2/19 ميليون مورد نابينايي در جهان شناخته شده است (43%) و در بيشتر كشورهاي افريقايي و آسيايي علت بيش از نيمي از كل نابينايي‌ها مي‌باشد.

كاتاراكت در اثر تغيير شفافيت طبيعي عدسي چشم رخ ميدهد. وقتي عدسي كدر ميشود، از عبور نور به چشم جلوگيري مي‌كند، اين مسئله سبب  از دست دادن تدريجي بينايي و نهايتاً نابينايي ميشود.

كاتاراكت علل متفاوتي دارد: كاتاراكت مادرزادي، كاتاراكت ناشي از حوادث (تروماي چشمي) و كاتاراكت سني كه بيشترين مورد ميباشد. بيشتر افراد مبتلا به كاتاراكت بالاي 50 سال دارند، بعبارتي هرچه جامعه پيرتر ميشود، بيشتر مردم دچار كاتاراكت شده و تعداد نابينايان افزايش مي‌يابد. تا سال 2020 تعداد افراد بالاي 60 سال به 2/1 ميليارد نفر بالغ خواهد شد كه 4/3 آنها در كشورهاي در حال توسعه خواهند بود.

چنانچه ميدانيم فعلاً علت كاتاراكت سني، بخوبي شناخته نشده و بنابراين پيشگيري از آن ممكن نمي‌باشد. اما به نظر ميرسد كه پيشگيري ا زتابش زياده از حد اشعه ماوراء بنفش (UV) ميتواند به پيشگيري از حداقل يك نوع از كاتاراكت كمك كند.

معمولاً كاتاراكت سني با يك عمل جراحي ساده برداشتن عدسي كدر قابل درمان است كه اين عمل جراحي در كشورهاي در حال توسعه به طور فزاينده‌اي همزمان با جاگذاري لنز داخل چشمي صورت مي‌گيرد.

گلوكوم دومين علت عمده نابينايي در جهان شناخته شده است و مسئول 6.7 ميليون مورد نابينايي در جهان مي‌باشد. (15%) طبق برآورد سازمان بهداشت جهاني كل افراد مشكوك به گلوكوم 105 ميليون نفر ميباشند كه بيش از 80% آنها در كشورهاي در حال توسعه زندگي مي‌كنند.

علايم اوليه گلوكوم بجز در موارد افزايش ناگهاني فشار داخل چشم (گلوكوم حاد) كه با درد و تاري ديد همراه است، براي افراد قابل توجه نمي‌باشد. بنابراين افراد بالاي 40 سال خصوصاً آنهايي كه سابقه خانوادگي گلوكوم دارند، بايد مرتباً تحت معاينات چشمي قرار گيرند. هرچند كه گلوكوم قابل پيشگيري نيست ولي از دست دادن بينايي با تشخيص و درمان به موقع قابل پيشگيري مي‌باشد.

تراخم يكي از قديمي‌ترين بيماريهاي عفوني شناخته شده در انسان بوده و مسئول 11% نابينايي جهاني مي‌باشد. حدود 5 ميليون نفر در جهان بر اثر تراخم نابينا شده‌اند و حدود 146 ميليون مورد تراخم فعال و نيازمند درمان براي جلوگيري از نابينايي تخمين زده ميشود. امروزه بيماري تراخم در بيشتر مناطق فقيرنشين اكثر كشورهاي آفريقايي، بعضي كشورهاي مديترانه شرقي و قسمتهايي از آمريكاي جنوبي و مركزي يافت ميشود. همچنين تراخم در معدودي از كشورهاي آسيايي، اندميك مي‌باشد ولي اطلاعات جديدي از بعضي مليت‌هاي بزرگ مثل چين و هند موجود نيست.

عامل بيماري تراخم، كلاميد يا تراكماتيس (Chlamydia trachomatis) ـ يك ميكرو ارگانيسم كه تشابهاتي با هر دو باكتري و ويروس دارد ـ  مي‌باشد كه از طريق تماس با ترشحات آلوده، توسط حوله، دستمال، انگشتان و… منتقل ميشود. كلاميد يا تراكماتيس چشم را ملتهب نموده و سبب ايجاد فوليكولهايي در ملتحمه ميشود. پس از سالها اسكارهاي ايجاد شده در پلك‌ها در اثر التهابات مكرر، سبب چرخش پلكها به داخل (Entropion) و مالش مژه‌ها به كره چشم (Trichiasis) شده و در صورت عدم درمان منجر به كوري مي‌گردد.

تراخم و كوري وابسته به آن با استراتژي SAFE قابل پيشگيري است:جراحي تريكيازيس( (Surgery  of trichiasis ـ آنتي‌بيوتيك( Antibiotics)  ـ تميزي صورت( Facial cleanliness) ـ پاكسازي محيط زيست
( Environmental improvment)

پيدايش داروي جديد Azithromycin بعنوان يك داروي مؤثر بسيار اميدواركننده ميباشد. اين آنتي‌بيوتيك Long-active توسط شركت بين‌المللي Pfizer ارائه و در چندين كشور آزمايش و نتايج خوبي بدست آورده است. يك دوز آزيترومايسين در هر سال ميتواند نابينايي وابسته به تراخم را حذف كند.

علاوه از كاتاركت ، تراخم و گلوكوم كه علل عمده نابينايي قابل اجتناب مي‌باشند، علل ديگري نيز كه منجر به نابينايي و كم‌بينايي مي‌شوند، وجود دارند. در كشورهاي در حال توسعه اين علل شامل كمبود ويتامين A و كوري رودخانه onchocerciasis ميباشد رتينوپاتي ديابتي، حوادث چشمي،بيماريهاي دژنراتيو و اختلالات مادرزادي در هر دو گروه كشورهاي در حال توسعه و توسعه‌يافته از علل نابينايي و كم‌بينايي ميباشند.

كمبود ويتامين A سالانه موجب نابينايي Xerphthalmia 350000 كودك ميشود.همچنين كمبود ويتامين A با آسيب‌رساندن به سيستم ايمني احتمال مرگ و مير در كودكان را تا 20% افزايش ميدهد و در زنان حامله و شيرده در كشورهايي كه كمبود ويتامين A، اندميك است، مواردي از شبكوري گزارش شده است.

غذاهاي حيواني و بعضي ميوه‌هاي زرد و نارنجي منابع خوبي از ويتامين A هستند،ضمناً افزايش مصرف سبزيجات برگدار نيز ميتواند به پيشگيري از كمبود ويتامين A كمك كند.

كوري رودخانه مسئول 300000 مورد از نابينايي جهاني ميباشد.(99% موارد در آفريقا) اين بيماري در 30 كشور افريقايي اندميك ميباشد و در 6 كشور امريكايي لاتين و يمن نيز وجود دارد. 18 ميليون نفر كه در مناطق روستايي زندگي ميكنند آلوده بوده و 120 ميليون نفر در اين كشورها در خطر ابتلا ميباشند. اين بيماري توسط onchocerca volvolus يك يك كرم انگلي ميباشد، ايجاد ميشود. هر كرم بالغ ماده ميليونها  لارو ميكروسكوپي توليد مي‌كند كه توسط مگس سياه ناقل Black fly از فرد آلوده به افراد سالم سرايت مي‌كند. روش اساسي مبارزه با كوري رودخانه كنترل ناقل و حامل بيماري و تشخيص و درمان زودرس آن ميباشد. Ivermectin يك داروي كنترل‌كننده بيماري ميباشد كه توسط شركت Merck توليد و بطور رايگان در اختيار سازمان بهداشت جهاني قرار مي‌گيرد.

انتظار ميرود كه با تكميل تلاشهاي انجام شده اين بيماري تا سال 2010 تحت كنترل قرار گيرد.

رتينوپاتي ديابتي يك علت براي نابينايي و كم‌بينايي بزرگسالان در كشورهاي توسعه‌يافته مي‌باشد. شمار افراد ديابتي در جهان 120 ميليون نفر برآورد شده است. مطالعات نشان ميدهد كه ديابت پس از 15 سال منجر به حدود 2% نابينايي و 10% كم‌بينايي مي‌شود. ديابت با آسيب‌رساندن به مويرگهاي رتين سبب افت ديد ميشود. بعلاوه از دست دادن بينايي در انواع خاصي از كاتاراكت و گلوكوم در افراد ديابتيك شايع‌تر از افراد غيرديابتيك ميباشد.

نابينايي و كم‌بينايي در افراد ديابتيك با تشخيص زودرس عوارض چشمي (رتينوپاتي) ميسر است. معاينات منظم چشم‌ها، ليزرتراپي در صورت لزوم و جراحي در انواع پيشرفته رتينوپاتي بايد انجام شود.

مطالعات اخير نشان داده است كه كنترل متابوليكي خوب مي‌تواند، شروع رتيوپاتي ديابتيك را به تأخير انداخته و نيز از پيشرفت آن جلوگيري نمايد. شواهدي وجود دارد كه حتي در كشورهاي توسعه‌يافته بيشتر افراد نيازمند درمان بعلت عدم آگاهي كافي چنين درماني را دريافت نمي‌كنند و در بيشتر كشورهاي در حال توسعه كه ديابت در آنها همه‌گير (اپيدميك) شده، چنين درماني دور از دسترس مي‌باشد.

حوادث چشمي عامل بيش از يك ميليون مورد نابينايي مي‌باشد بعلاوه حوادث چشمي عامل اصلي نابينايي   تك‌چشمي مي‌باشد. حوادث چشمي با بالابردن آگاهي عمومي در استفاده از وسايل ايمني نظير كمربند ايمني اتومبيل، عينك‌هاي محافظ، بازيهاي ايمن براي كودكان و ساماندهي استفاده از ترقه، قابل پيشگيري ميباشد.

بيماريهاي دژنراتيو و مادرزادي از عوامل غيرقابل پيشگيري نابينايي و كم‌بينايي ميباشند. بعضي از اين بيماريها شديداً وابسته به سالخوردگي بوده و برخي ديگر بسيار نادر ميباشند.

دژنرسانس وابسته به سن ماكولا AMD شايعترين علت غيرقابل پيشگيري نابينايي و كم‌بينايي مي‌باشد و علت حدود 8 ميليون مورد نابينايي و كم‌بينايي شناخته شده است و در 25% افراد بالاي 80 سال ديده ميشود.

AMD سبب مشكلات خواندن، از دست دادن ديد مركزي و نهايتاً منجر به كم‌بينايي شديد ميشود. روش پيشگيري مؤثري براي AMD وجود ندارد، اگرچه در بعضي موارد ليزرتراپي با ارزش مي‌باشد. ضمناً استفاده از وسايل كمك‌بينايي اپتيكي و غيراپتيكي در تسكين و تخفيف علائم AMD مؤثر مي‌باشند.