اشکال عينک يا تومور هيپوفيز؟

دکترامير اصلانزاده

خلاصه: يک دختر جوان دانشجو که با شکايت از وضع بينايي با عينکش به مطب اينجانب مراجعه کرده بود، در معاينات باليني معلوم شد مبتلا به تومور هيپوفيز است. بيمار به يک جراح مغز معرفي گرديد  و تحت عمل جراحي خارج كردن تومور هيپوفيز قرار گرفت.

نتايج: ميزان بينايي و کيفيت بينايي بهتر شده بود و بيمار خوشحال و راضي بود.

کليد واژه ها: حدت بينايي، عينک، ميدان بينايي، همي آنوپي بي تامپورال، تومور هيپوفيز

مقدمه و زمينه: کياسماي اپتيک با بيش از 4/2 ميليون آکسون آوران، چهارراه سيستم بينايي و محل تلاقي چهار فيلد بزرگ جراحي مغز و اعصاب، بيماريهاي مغز و اعصاب (نورولوژي)، غدد درون ريز و البته چشم پزشکي است.

به علت ارتباط اعصاب بينايي و کياسماي اپتيک با ساختمانهاي قاعدة جمجمه در حفرة جمجمه اي قدامي و مياني، آدنومهاي هيپوفيز، مننژيومها و آنوريسمها کراراً به راههاي بينايي قدامي دست اندازي مي کنند. عدم توانايي در تشخيص اختلالات ناحية کياسما، حيات بيمار را به خطر مي اندازد و احتمال جبران يا بازگشت نقص بينايي و هورموني را کمتر مي کند.

تشخيص باليني درست، بستگي به شرح حال و معاينة بيمار، دانش کافي و تشخيص مدلل و صحيح دارد. بيماري که به علت يک مسألة نوروافتالمولوژيک به مشاوره فرستاده مي شود، از بيماراني که توسط چشم پزشکان و يا متخصصان اعصاب ويزيت مي شوند، بسيار متفاوت است. براي پزشکان متخصص چشم که معمولاً تشخيص را بر پاية معاينة يک اندام شفاف بنا مي نهند، بيمار نوروافتالموژي هوش و صرف وقت زيادي را مي طلبد.

هر گونه از دست دادن (يا کاهش) بينايي، لازم است تحت بررسي ميدان بينايي قرار گيرد. چنين آزمايشي نتيجة تست حدت بينايي را در اثبات کاهش بينايي تأييد مي کند، به يافتن نقص کمک مي کند و بررسي تغييرات را در طول زمان امکان پذير مي سازد.

شرح حال: بيمار يک دختر 20 سالة دانشجو است که در بهمن ماه سال 1382 به مطب مراجعه کرد. شکايت او از اشکال عينک بود و اظهار مي داشت که با عينک خوب نمي بيند، امتحانات را نيز خوب به پايان نرسانده است و... وقتي از تاريخچة آخرين معاينه چشم پزشکي پرسيده شد، جواب داد که حدود 2 ماه پيش به يک چشم پزشک مراجعه کرده و عينکش هم تجديد شده است، اما اشکال بينايي وي بخوبي برطرف نشده است.

معاينات : حدت بينايي با عينک در چارت اسنلن در چشم راست 10/7   و در چشم چپ 10/6  بود و با گذاشتن پين هول در جلوي عينک بهتر نمي شد. شمارة عينک براي چشم راست0/3- و براي چشم چپ 50/3- بود و نتيجة رفراکش کامپيوتري نيز در همان حدود بود. در اندازه گيري حدت بينايي در چارت اسنلن احساس شد که حروف طرفي تابلو را خوب نمي بيند و لذا تست Confrontation به عمل آمد و مشاهده شد در هر دو چشم محدوديت در ميدان بينايي در طرف تمپورال وجود دارد. معاينة اسليت لمپ، تونومتري و حرکات چشم همگي طبيعي بودند. در ته چشم نيز يافتة پاتولوژيک مشاهده نمي شد.

از بيمار براي تعيين وضعيت دقيق ميدان بينايي پريمتري کامپيوتري به عمل آمد. نقص تيپيک ميدان بينايي به صورت همي آنوپي بي تمپورال آشکار شد.

MRI مغز انجام گرفت و يک تودة تومورال ( با احتمال آدنوم هيپوفيز ) در ناحية زين ترکي قاعدة جمجمه آشکار شد. بيمار با هماهنگي به يک جراح مغز معرفي گرديد. بيمار در بخش جراحي مغز بستري شد و تحت بررسيهاي تکميلي و در نهايت در ليست عمل جراحي برداشتن تومور قرارگرفت.

متد جراحي: بيمار توسط يک تيم جراحي متشکل از جراحان مغز و گوش و حلق و بيني با روش ترانس اسفنوئيدال عمل شد و تودة تومورال از مغز خارج گرديد.

آزمايش هيستوپاتولوژيک تشخيص آدنوم هيپوفيز را تأييد کرد (ميزان پرولاکتين سرم طبيعي بود). معاينات بعد از عمل، 38 روز بعد از اولين ويزيت و 20 روز بعد از جراحي صورت گرفت و جراح مغز بيمار را براي بررسي وضعيت بينايي به پيش من فرستاد. بيمار بسيار راضي و خوشحال بود و احساس وکيفيت بينايي بيمار خوب بود. مجدداً پريمتري کامپيوتري به عمل آمد. ميدان بينايي تا حدي بهبود يافته بود که در چشم راست چشمگيرتر بود.

 بحث: ضايعات کياسماي اپتيک معمولاً نقص ميدان بينايي گيجگاهي (معمولاً در هر دو طرف) ايجاد مي کنند.

نقص ميدان بينايي در صورتي که گرفتاري فقط در کياسما باشد، در خط وسط ديواره حالت کاملاً عمودي دارد. حدت بينايي معمولاً در حدود طبيعي است، مگر اينکه عصب بينايي نيز گرفتار شده باشد.

تومورهاي ناحية زين ترکي تقريباً 15% تومورهاي داخل جمجمه را تشکيل مي دهند. اين بيماران بخصوص در مراحل اوليه، فاقد علايم افزايش فشار داخل جمجمه اي و ساير علايم سيستم عصبي هستند، اما در عوض معمولاً همگي دچار اختلال ميدان بينايي مي شوند و اغلب به جاي متخصصان و جراحان اعصاب به متخصص چشم مراجعه مي کنند ( مثل مورد اخير ).

نقايص ميدان بينايي که مربوط به سيستم عصبي هستند، بر وجود ضايعاتي در مسير راههاي بينايي دلالت دارند و بعضي از آنها ممکن است تهديد کنندة حيات باشند. به همين علت، لازم است متخصصان چشم و همچنين اپتومتريستها از اين موارد آگاه باشند و بدانند که بيمار را به کجا ارجاع دهند.

  Stefaniaو همکاران يک بيمار 48 ساله را گزارش کرده اند که دچار آدنوم بدون عملكرد (غير فانکشنال) هيپوفيز بوده است (مثل مورد اخير). به گفته آنان، اين نحوة بروز، تظاهرات نوروافتالوژيک اصلي بيماري و همچنين نقش

چشم پزشکان را در تشخيص زودرس بيماري موکداً يادآوري مي کند.

EL-Azouzi و همکاران نتايج 41 مورد عمل جراحي ترانس اسفنوئيدال را در افرادي که به علت آدنوم هيپوفيز دچار نقص ميدان بينايي شده بودند، گزارش کرده اند. شايعترين شکل نقص ميدان بينايي در بيماران اين محققان نيز

همي آنوپي با ي تمپورال بود و برداشتن تومور در 78% بيماران باعث بهبود وضع بينايي شده بود.

به نظر مي رسد در ضايعات حفرة مياني مغز، اختلالات مربوط به بينايي شايعتر از ساير علايم هستند. در يک مطالعه در آلمان، در بين 181 بيمار که دچار آدنوم هيپوفيز، کرانيوفارنژيوم يا مننژيوم حفرة قدامي يا مياني بودند، در 112 نفر

( 8/61% ) اختلالات بينايي وجود داشتند.اين اختلال بينايي در مورد آدنوم هيپوفيز شايعتر از ضايعات ديگر است. در يک مطالعه ديگر، يک متخصص چشم 50 بيمار مبتلا به آدنوم هيپوفيز را قبل از عمل بررسي کرده بود و در 68% موارد نقص ميدان بينايي وجود داشت.

Schneider بيماري را گزارش کرده است که به علت آدنوم هيپوفيز عمل شده بود. اين محقق به مدت چهار سال بيمار را تحت پيگيري قرار داده بود. حدت بينايي و ميدان بينايي مرتباً کنترل مي شد و بهبود آنها به نظر وي بسيار عجيب و تا حدي غير قابل باور بوده است.

نتيجه گيري:

اين شرح حال اهميت معاينة سيستماتيک و کامل را به ما يادآوري مي کند و کارايي معاينة ميدان بينايي را در بيماراني که از کاهش ديد شکايت دارند گوشزد مي نمايد. همچنين اهميت تشخيص و درمان زودرس را حتي در ضايعات وخيم نشان مي دهد. نکتة ديگر اين است که شکايات بيماران ممکن است متفرقه و نامربوط باشند، اما معاينة سيستماتيک و کامل حتماً کارساز و مفيد خواهد بود.

در پايان وظيفه خود مي دانم از جناب آقاي دکتر بهلول اصغري متخصص مغز و اعصاب و عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشکي در گروه جراحي مغز و اعصاب که عمل جراحي موفقيت آميز بيمار مورد اشاره را تقبل فرموده و به انجام رسانده اند و نيز براي تدوين اين نوشتار اطلاعات لازم را در اختيار اينجانب قرار داده اند، تشکر و سپاسگزاري نمايم.

  

 منبع : ماهنامه کلينيک ، معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تبريز